2020年8月31日16時51分,廣州市和貴物流有限公司員工在黃埔區(qū)蘿崗街新瑞路9-2號倉庫內(nèi)裝卸鋼卷時發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局令第115號)《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理導(dǎo)則》規(guī)定，市市場監(jiān)管局依法聯(lián)合市應(yīng)急局、市公安局、市總工會等部門組成“8·31”事故調(diào)查組開展調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，查明了事故性質(zhì)及責(zé)任,總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改防范措施，并對事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人提出了處理意見。現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

　　一、事故基本情況

　　二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　廣州市和貴物流有限公司，地址：廣州市黃埔區(qū)茅崗村頂崗村前門口田，法定代表人：周某森，統(tǒng)一社會信用代碼：91440112712415378M，1998年10月22日成立，經(jīng)營范圍：道路貨物運輸、裝卸搬運、道路貨物運輸代理、其他倉儲業(yè)(不含原油、成品油倉儲、燃?xì)鈧}儲、危險品倉儲)、國際貨運代理、水上貨物運輸代理。

　　事發(fā)倉庫場地及涉及本次事故的起重機為廣州市和貴物流有限公司向廣州鋼花機電有限公司租賃使用，主要用于存放鋼卷。

　　(二)設(shè)備概況

　　(三)事故相關(guān)人員情況

　　1.肖某有：男，54歲，廣州市和貴物流有限公司員工，事故死者，職務(wù)為起重機操作人員。

　　2.周某森：男,58歲，廣州市和貴物流有限公司法定代表人。

　　3.周某燁：男，34歲，廣州市和貴物流有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

　　4.梁某健，男，29歲，廣州市和貴物流有限公司員工，職務(wù):搬運工。

　　三、事故發(fā)生過程與應(yīng)急救援情況

　　(一)事故發(fā)生過程

　　1.2020年8月31日，廣州市和貴物流有限公司職工肖某有、梁某健在黃埔區(qū)蘿崗街新瑞路9-2號倉庫內(nèi)裝卸鋼卷，肖某有是主操手，負(fù)責(zé)操作橋式起重機吊運鋼卷，梁某健是協(xié)助人員，負(fù)責(zé)用吊帶綁上鋼卷，掛上吊鉤。兩人從上午10點半開始作業(yè)，先裝載了7車鋼卷，后卸載鋼卷。事發(fā)時間為16時51分許，兩人正在卸載第3車的第2個鋼卷。梁某健站在拖板車上，綁上鋼卷，掛上吊鉤。肖某有手拿遙控器操作起重機、準(zhǔn)備把一個重約11.68噸的鋼卷吊往存放地，操作過程中意外被吊裝鋼卷撞擊到胸部，經(jīng)120到場搶救無效死亡。

　　2.肖某有為事故鋼卷起重作業(yè)的操作人員和解鉤人員，持有起重機作業(yè)人員證，事故發(fā)生時站立在鋼卷墻和事故鋼卷之間的位置進(jìn)行操作。

　　(二)應(yīng)急救援情況

　　接報后，黃埔區(qū)公安分局、黃埔區(qū)市場監(jiān)管局、黃埔區(qū)應(yīng)急管理局、蘿崗街道辦事處等相關(guān)單位均在接報后第一時間趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處理，要求廣州市和貴物流有限公司立即停止鋼卷裝卸作業(yè)，封存涉事起重機械，同時開展隱患排查工作，防止類似事故再次發(fā)生。

　　四、人員傷亡、設(shè)備損壞和經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本次事故造成1人死亡，設(shè)備無損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　經(jīng)事故調(diào)查組委托專家組進(jìn)行技術(shù)分析，并結(jié)合現(xiàn)場作業(yè)過程和有關(guān)調(diào)查情況，本次事故發(fā)生直接原因是鋼卷在吊運過程中發(fā)生擺動，擠壓位于狹窄作業(yè)空間的死者胸部造成死亡。

　　1.操作位置不正確。從鋼卷碰撞的痕跡看，事故發(fā)生時鋼卷之間沒有發(fā)生很大的撞擊，因為鋼卷重達(dá)11噸，如果速度較快，造成的沖擊力必定留下明顯的痕跡，這表明事故發(fā)生時橋式起重機運行速度不快。事故發(fā)生后現(xiàn)場起重機位置已做了封存，當(dāng)前起重機位置應(yīng)當(dāng)是事故發(fā)生時的位置，此時事故卷筒中心離地高約1.2米，轉(zhuǎn)正方向后端面一側(cè)離卷筒墻0.43米，另一側(cè)0.5米，接近另外一個已放置好的卷筒離卷筒墻0.46米的值，此時事故卷筒沿卷筒墻方向離目標(biāo)位置還有1米距離，事故鋼卷處于慢速就位的操作過程之中。由于沒有專門的司索工輔助就位，肖某有只能自己操作起重機，同時扶著卷筒準(zhǔn)備就位，這時肖某有站在卷筒墻和事故卷筒之間。由于卷筒自身重量高達(dá)11.68噸，當(dāng)重物稍有晃動時產(chǎn)生的擠壓力都不是人體能夠承受的，例如事故卷筒偏離事故起重機0.2米時，其在水平方向的分力就高達(dá)：F=GS/H=11.68*0.2/8.29=0.288t(其中G=11.68t,為事故鋼卷重量;S=0.2m，為卷筒與起重機水平距離;H=8.29m,為卷筒中心到起重機卷筒底擺點高度)。

　　綜上所述，肖某有在操作起重機將事故鋼卷慢速就位過程中，站在了沒有避讓空間的狹窄位置，操作吊機時無法避讓鋼卷的擺動，形成擠壓傷害，造成死亡。

　　2.現(xiàn)場鋼卷堆放混亂。現(xiàn)場堆放鋼卷的間距不統(tǒng)一，其中通道之間狹窄處間距約460mm,此時兩列鋼卷之間通道距離嚴(yán)重不足，是造成此次安全事故的直接原因。

　　(二)事故間接原因

　　事故現(xiàn)場缺乏經(jīng)常性檢查，存在安全隱患。一是起重作業(yè)輔助人員數(shù)量不足，肖某有的作業(yè)視野受限制，此時應(yīng)當(dāng)有輔助人員通過牽引繩等工具協(xié)助吊裝工作，以避免鋼卷撞擊周邊人員或物品;二是鋼卷堆放位置沒有設(shè)置止推塊、止推塊尺寸規(guī)格不統(tǒng)一，鋼卷存在傾翻的隱患;三是使用的吊裝帶已出現(xiàn)磨損現(xiàn)象，存在吊裝過程中鋼卷墜落的隱患;四是現(xiàn)場輔助吊具標(biāo)明的額定載重是10噸，未達(dá)到起吊鋼卷的載重(11.68噸)。

　　(三)事故主要原因

　　1.肖某有違章操作。肖某有操作起重機械時站在事故鋼卷和鋼卷墻之間，位置過于狹窄，沒有緊急避讓空間，這種行為缺乏自我保護(hù)意識，違反了《起重機 安全使用 第1部分總則》第11.3條中關(guān)于在人員附近搬運載荷要求的規(guī)定，是造成本次事故的主要原因。

　　(注：第11.3在人員附近搬運載荷要求：在人員附近搬運重物時，應(yīng)特別小心操作并與人員保持所規(guī)定的足夠的距離。司機和指揮人員要特別注意工作視線以外的人身傷害的危險性。所有人員都應(yīng)與被起升重物保持距離。從堆垛物起升重物時，所有人員都應(yīng)離開堆垛避免鄰近物料或物體的散落造成事故。)

　　2.廣州市和貴物流有限公司鋼卷堆放混亂。鋼卷料堆放和吊裝過程中存在散落、傾覆等風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場堆放物品的性質(zhì)、重量、尺寸等制定專項堆放規(guī)范，例如《沖壓車間安全生產(chǎn)通則》第5.5.6條對卷料堆放的間距有具體要求，當(dāng)堆垛高度超過2000mm時，通道寬度應(yīng)≥1000mm。但廣州市和貴物流有限公司現(xiàn)場并沒有制定專項鋼卷堆放和管理規(guī)范，現(xiàn)場鋼卷為雙層堆放，最高點高達(dá)2.8m，但鋼卷堆放每列之間間距不統(tǒng)一，堆放鋼卷料的通道之間最狹窄距離約460mm,導(dǎo)致兩列鋼卷之間通道距離嚴(yán)重不足，是造成此次事故的主要原因。

　　(注：第5.5.6卷料以存放在墊木或鋼制的存放架上為宜，卷徑中心線應(yīng)平行于地坪面，具體要求如下：---d)多列存放時，列間應(yīng)有通道，當(dāng)卷料堆垛高度在2000mm以下時，通道寬度應(yīng)≥800mm，當(dāng)垛高超過2000mm時，通道寬度應(yīng)≥1000mm”。)

　　(四)事故次要原因

　　1.廣州市和貴物流有限公司未定期進(jìn)行安全培訓(xùn)。其并未執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條中關(guān)于安全教育和技能培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，作業(yè)人員安全意識淡薄，是造成此次安全事故的次要原因。

　　(注：1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　2.《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條規(guī)定：特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)。特種設(shè)備安全、經(jīng)營、使用單位應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員，并對其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)。)

　　2.廣州市和貴物流有限公司未定期進(jìn)行安全檢查。其并未執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條中關(guān)于安全檢查的規(guī)定，沒有及時并消除發(fā)現(xiàn)事故隱患，包括起重作業(yè)過程輔助人員不足、使用與吊裝物不匹配的吊具、使用帶有明顯缺陷的吊裝帶、事故鋼卷旁已放好的鋼卷單側(cè)沒有止推塊、止推塊規(guī)格不符合要求等，是造成此次安全事故的次要原因。

　　(1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理;不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案。)

　　(五)事故性質(zhì)

　　經(jīng)綜合分析，本次事故是一起因作業(yè)人員違章操作，廣州市和貴物流有限公司現(xiàn)場管理混亂、作業(yè)人員配備不足、安全培訓(xùn)缺失、安全檢查缺失造成的責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見

　　1.肖某有，廣州市和貴物流有限公司員工。違章操作、缺乏安全意識、安全知識和自我保護(hù)意識，違反了《起重機 安全使用 第1部分總則》中關(guān)于在人員附近搬運載荷要求的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于肖某有已死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2.廣州市和貴物流有限公司?，F(xiàn)場鋼卷堆放管理混亂，對本次事故負(fù)有主要責(zé)任。沒有定期進(jìn)行安全培訓(xùn)，沒有定期進(jìn)行安全檢查，對本次事故負(fù)有次要責(zé)任。其作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，安全意識淡薄、安全措施缺失、安全管理混亂，建議由黃埔區(qū)市場監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任的廣州市和貴物流有限公司進(jìn)行處罰。

　　3.周某燁，廣州市和貴物流有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對廣州市和貴物流有限公司安全生產(chǎn)工作承擔(dān)第一責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)?！苯ㄗh由黃埔區(qū)市場監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條的規(guī)定，依法對周某燁予以行政處罰。

　　4.周某森，廣州市和貴物流有限公司法定代表人，對廣州市和貴物流有限公司安全生產(chǎn)工作承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)?！苯ㄗh由黃埔區(qū)市場監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條的規(guī)定，依法對周某森予以行政處罰。

　　5.廣州鋼花機電有限公司，在與廣州市和貴物流有限公司簽定的房屋租賃協(xié)議中明確安全生產(chǎn)、消防安全責(zé)任由承租方負(fù)責(zé)。建議不追究廣州鋼花機電有限公司責(zé)任。

　　七、預(yù)防措施與整改建議

　　針對本次安全事故暴露出來的問題及施工現(xiàn)場的實際情況，建議進(jìn)一步完善以下安全防護(hù)措施：

　　(一)廣州市和貴物流有限公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對起重機械定期進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)。凡涉及起重作業(yè)的人員，必須全部持證上崗，并保證人員數(shù)量充足，堅決制止“無證上崗、違規(guī)作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程”等現(xiàn)象，防范類似事故發(fā)生。

　　(二)廣州市和貴物流有限公司應(yīng)當(dāng)對鋼卷吊裝進(jìn)行安全風(fēng)險分析，及時排查事故隱患，并提出有針對性的應(yīng)對方法和防護(hù)措施,細(xì)化崗位安全管理規(guī)定，制定詳細(xì)的現(xiàn)場安全管理規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，建立有效完善的安全工作制度。

　　(三)市場監(jiān)管部門要督促涉及卷料、卷材吊裝的企業(yè)落實安全主體責(zé)任，加強起重機械作業(yè)安全教育和培訓(xùn)，起重機械作業(yè)人員必須持證上崗，定期開展安全檢查，及時消除起重機械可能存在的事故隱患。對于執(zhí)法檢查過程中發(fā)現(xiàn)的各類違法行為應(yīng)當(dāng)依法予以糾正，情節(jié)嚴(yán)重的，依法予以行政處罰。

　　(四)各行業(yè)部門應(yīng)依職責(zé)加強對涉及卷料、卷材吊裝的倉儲、物流、工況等企業(yè)的安全管理工作的督導(dǎo)檢查，舉一反三，深入排查并及時消除安全隱患，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。